はり、きゅう及びあんま・マッサージの施術に係る療養費支給申請書の様式について平成一〇年二年一七庁保険発第四号

○はり、きゅう及びあんま・マッサージの施術に係る療養費支給申請書の様式について

(平成一〇年二年一七日)

(庁保険発第四号)

(各都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)長あて社会保険庁運営部保険管理・保険指導課長連名通知)

標記については、平成九年一二月一日付け保険発第一五〇号通知により、厚生省保険局医療課長から、標準的な様式が示されたところであるが、これに伴い政府管掌健康保険における同申請書については、平成一〇年四月一日受付分からは別添の様式により取り扱われるようご配意願いたい。

別添

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表面)

届書コード			処理区分	届書	被保険者 　　　　　　　　　　　健康保険　　　　療養費支給申請書(第　　回目) 　　　　　　　　　　　　　　　家族
3	0	0	4

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(はり・きゅう用)

被保険者が記入

被保険者証の記号・番号

④　　生年月日

⑤　被扶養者番号

⑥給付記録番号

⑦受取代理人

送信

⑧ 受付年月日

①

②

③

1 3 5 7

明 大 昭 平

年

月

日

※

※

※

※

年

月

日

※

⑨ 　　被保険者の氏名と印

(フリガナ)

事業所の

(ア)　名称

(印)

(イ)　所在地

⑩ 　　被保険者の (申請者) 住所

⑪郵便番号

(フリガナ)

⑪　住所コード

※

施術が被扶養者に関す るときは、その者の

(ウ) 氏 名

(エ) 生 年 月 日

明治 大正　　年　　月　　日生 昭和 平成

(オ) 　　被保険者との続柄

するところ

傷病名

⑫傷病コード

※

⑭　発病又は負傷年月日

⑬カナ

※

年

月

日

(カ)　　発病又は負傷の 　　　　原因及びその経過

⑮　第三者行為によるものですか

0：いいえ　　1：はい

施術を受けた 施術所の

(キ)名称

(ケ)施術者氏名

(ク)所在地

⑯ 　施術の期間 　(支給期間)

自

年

月

日

⑯ 　日数

⑰入院入院

(コ)　入院の場合左記の入院期間

(サ)　　施術に要した費用の額

至

年

月

日

0 1

入院外 入院

自　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　日間 至　　年　　月　　日

円

はり師・きゅう師

施術内容

初療年月日

施術期間

実日数

請求区分

転帰

年　　　月　　　日

自　　年　　月　　日～至　　年　　月　　日

日

新規・継続

治癒・中止

傷病名　　　　　1　神経痛　　　　2　リウマチ　　　　3　頚腕症候群 　　　　　　　　4　五十肩　　　　5　腰痛症　　　　　6　頚椎捻挫後遺症

摘要

初回

1　はり　　　2　はり(電気針併用)　　　3　きゅう　　　4　きゅう(電気温灸器併用) 5　はり、きゅう併用　　　6　はり、きゅう併用(電気針・電気温灸器併用) 　　　　　　　円

2回目以降

はり はり(電気針併用)

円×　　　回＝　　　　　　　　円 　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円

きゅう きゅう(電気温灸器併用)

円×　　　回＝　　　　　　　　円 　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円

はり、きゅう併用 はり、きゅう併用(電気針・電気温灸器併用)

円×　　　回＝　　　　　　　　円 　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円

往療料 　　　加算　(　　　　　　　　km)

円×　　　回＝　　　　　　　　円 　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円

合計

円