http://touryou.cocolog-nifty.com/blog/ 主に東洋医学・東洋療法に関わる法令、通達、判例及び国会議事録を掲載。東洋療法に関心を持つ方や、医療従事者並びに医療関連の学生、医療を志す方々の参考に供することを目指しています。東洋療法とは鍼灸、あんま・マッサージ・指圧、柔道整復等の意で使用しており、厳密な定義ではありません。　 ja-JP 2009-10-01T20:19:02+09:00 http://touryou.cocolog-nifty.com/blog/2009/10/post-f44e.html ○はり、きゅう及びあんま・マッサージの施術に係る療養費支給申請書の様式について ... <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">○</span><a name="HIT_ROW1"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり、</span><a name="HIT_ROW2"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう及びあんま・マッサージの施術に係る</span><a name="HIT_ROW3"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">療養費支給申請書の様式について</span></p> <div class="seiteiYmd"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(平成一〇年二年一七日)</span></div> <div class="seiteino"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(庁保険発第四号)</span></div> <div align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(各都道府県民生主管部(局)保険主管課(部)長あて社会保険庁運営部保険管理・保険指導課長連名通知)</span></div> <div align="right"></div> <div align="right"></div> <div class="sagari20"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">標記については、平成九年一二月一日付け保険発第一五〇号通知により、厚生省保険局医療課長から、標準的な様式が示されたところであるが、これに伴い政府管掌健康保険における同申請書については、平成一〇年四月一日受付分からは別添の様式により取り扱われるようご配意願いたい。</span></div> <p></p> <div class="sagari1"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">別添</span></div> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表面)</span></p> <p></p> <table width="897" border="1" cellspacing="1" cellpadding="6"><tbody><tr><td width="13%" height="9" valign="middle" colspan="3"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">届書コード</span></p> <p align="center"></p></td> <p><td width="5%" height="9" valign="middle"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">処理区分</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="9" valign="middle" rowspan="2"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">届書</span></p></td></p> <p><td width="78%" height="9" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　　　　　　　　　　　被保険者</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　　　　　　　健康保険　　　　</span><a name="HIT_ROW4"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">療養費支給申請書(第　　回目)</span></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　　　　　　　　　　　家族</span></p></td></p></tr> <p><tr><td width="4%" height="9" valign="middle"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">3</span></p> <p></p> <p align="center"></p></td> <p><td width="4%" height="9" valign="middle"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">0</span></p> <p></p> <p align="center"></p></td></p> <p><td width="4%" height="9" valign="middle"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">0</span></p> <p></p> <p align="center"></p></td></p> <p><td width="5%" height="9" valign="middle"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">4</span></p> <p></p> <p align="center"></p></td></p></tr></p></tbody></table> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(</span><a name="HIT_ROW5"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり・</span><a name="HIT_ROW6"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう用)</span></p> <p></p> <table width="897" border="1" cellspacing="1" cellpadding="6"><tbody><tr><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="11"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">被保険者が記入　</span></p></td> <p><td width="31%" height="19" valign="middle" colspan="14"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">被保険者証の記号・番号</span></p></td></p> <p><td width="23%" height="19" valign="middle" colspan="14"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">④　　生年月日</span></p></td></p> <p><td width="9%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="3"><dir><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑤　被扶養者番号</span></p></dir></td></p> <p><td width="9%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="4"><dir><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑥給付記録番号</span></p> <p></p> <p align="center"></p></dir></td></p> <p><td width="6%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="3"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑦受取代理人</span></p> <p></p> <p align="center"></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="4"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">送信</span></p></td></p> <p><td width="17%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="7"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑧</span></p> <p></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">受付年月日</span></p> <p align="center"></p></td></p></tr> <p><tr><td width="6%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">①</span></p></td> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">②</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">③</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">1</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">3</span></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">5</span></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">7</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">明</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">大</span></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">昭</span></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">平</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">年</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">月</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">日</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="4%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">※</span></p></td> <p></p> <p><td width="5%" height="19" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">※</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">※</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">※</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">年</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">月</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">日</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">※</span></p></td> <p></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="14%" height="22" valign="middle" rowspan="3" colspan="5"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑨</span></p><dir><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　被保険者の氏名と印</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></dir></td> <p><td width="34%" height="22" valign="middle" colspan="19"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(フリガナ)</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="22" valign="middle" rowspan="3" colspan="3"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">事業所の</span></p></td></p> <p><td width="16%" height="22" valign="middle" rowspan="2" colspan="6"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(ア)　名称</span></p></td></p> <p><td width="29%" height="22" valign="middle" rowspan="2" colspan="13"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="34%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="19"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(印)</span></p></td></tr></p> <p><tr><td width="16%" height="19" valign="middle" colspan="6"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(イ)　所在地</span></p></td> <p></p> <p><td width="29%" height="19" valign="middle" colspan="13"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="14%" height="33" valign="middle" rowspan="3" colspan="5"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑩</span></p><dir><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　被保険者の<br />(申請者)<br />住所</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></dir></td> <p><td width="7%" height="33" valign="middle" rowspan="2" colspan="3"><dir><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑪郵便番号</span></p></dir></td></p> <p><td width="4%" height="33" valign="middle" rowspan="2" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="33" valign="middle" rowspan="2" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="33" valign="middle" rowspan="2" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="33" valign="middle" rowspan="2" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="33" valign="middle" rowspan="2" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="33" valign="middle" rowspan="2" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="33" valign="middle" rowspan="2" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="46%" height="33" valign="middle" colspan="21"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(フリガナ)</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="46%" height="23" valign="middle" rowspan="2" colspan="21"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></tr></p> <p><tr><td width="15%" height="19" valign="middle" colspan="8"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑪　住所コード</span></p></td> <p></p> <p><td width="4%" height="19" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">※</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="19" valign="middle" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="19" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="19" valign="middle" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="4%" height="19" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="21%" height="3" valign="middle" colspan="8"><dir><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　施術が被扶養者に関す<br />るときは、その者の</span></p> <p></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></dir></td> <p><td width="4%" height="3" valign="middle" colspan="2"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(ウ)<br />氏<br />名</span></p></td></p> <p><td width="25%" height="3" valign="middle" colspan="15"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="5%" height="3" valign="middle" colspan="4"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(エ)<br />生<br />年<br />月<br />日</span></p></td></p> <p><td width="21%" height="3" valign="middle" colspan="8"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">明治<br />大正　　年　　月　　日生<br />昭和<br />平成</span></p></td></p> <p><td width="12%" height="3" valign="middle" colspan="6"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(オ)</span></p><dir><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　被保険者との続柄</span></p> <p></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></dir></td></p> <p><td width="8%" height="3" valign="middle" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p></tr></p></tbody></table> <p></p> <p></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p></p> <table width="897" border="1" cellspacing="1" cellpadding="6"><tbody><tr><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="8"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">するところ</span></p></td> <p><td width="8%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">傷病名</span></p></td></p> <p><td width="17%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="7"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="13%" height="19" valign="middle" colspan="7"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑫傷病コード</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">※</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="20%" height="19" valign="middle" colspan="7"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑭　発病又は負傷年月日</span></p></td></p></tr> <p></p> <p><tr><td width="13%" height="19" valign="middle" colspan="7"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑬カナ</span></p></td> <p></p> <p><td width="39%" height="19" valign="middle" colspan="24"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">※</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="top"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p></p> <p align="right"></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="top"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">年</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="top" colspan="2"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="top"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">月</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="top"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="19" valign="top"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">日</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="22%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="8"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(カ)　　発病又は負傷の<br />　　　　原因及びその経過</span></p></td> <p></p> <p><td width="48%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="27"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="26%" height="19" valign="middle" colspan="13"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑮　第三者行為によるものですか</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="26%" height="19" valign="middle" colspan="13"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">0：いいえ　　1：はい</span></p></td></tr></p> <p><tr><td width="12%" height="19" valign="middle" rowspan="2" colspan="4"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">施術を受けた<br />施術所の</span></p></td> <p></p> <p><td width="11%" height="19" valign="middle" colspan="4"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(キ)名称</span></p></td></p> <p><td width="28%" height="19" valign="middle" colspan="17"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="13%" height="19" valign="middle" colspan="6"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(ケ)施術者氏名</span></p></td></p> <p><td width="34%" height="19" valign="middle" colspan="17"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="11%" height="19" valign="middle" colspan="4"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(ク)所在地</span></p></td> <p></p> <p><td width="75%" height="19" valign="middle" colspan="40"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="12%" height="9" valign="middle" rowspan="2" colspan="4"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑯</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　施術の期間</span></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　(支給期間)</span></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td> <p><td width="3%" height="9" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">自</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="9" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="9" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">年</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="9" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="9" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">月</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="9" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="9" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">日</span></p></td></p> <p><td width="9%" height="9" valign="middle" colspan="5"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑯</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　日数</span></p></td></p> <p><td width="9%" height="9" valign="middle" colspan="5"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">⑰入院入院</span></p></td></p> <p><td width="24%" height="9" valign="middle" colspan="13"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(コ)　入院の場合左記の入院期間</span></p></td></p> <p><td width="24%" height="9" valign="middle" colspan="11"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">(サ)　　施術に要した費用の額</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="3%" height="5" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">至</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td> <p><td width="3%" height="5" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="5" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">年</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="5" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="5" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">月</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="5" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="5" valign="middle" colspan="2"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">日</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="5" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="5" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="3%" height="5" valign="middle" colspan="3"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p> <p><td width="2%" height="5" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">0</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">1</span></p></td></p> <p><td width="6%" height="5" valign="middle" colspan="4"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">入院外</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">入院</span></p></td></p> <p><td width="24%" height="5" valign="middle" colspan="13"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">自　　年　　月　　日</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　　　　　　　　日間</span></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">至　　年　　月　　日</span></p></td></p> <p><td width="24%" height="5" valign="middle" colspan="11"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">円</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="9"><p align="right"><a name="HIT_ROW7"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり師・</span><a name="HIT_ROW8"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう師　　</span></p></td> <p></p> <p><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="9"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">施術内容</span></p></td></p> <p><td width="26%" height="19" valign="middle" colspan="12"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">初療年月日</span></p></td></p> <p><td width="36%" height="19" valign="middle" colspan="19"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">施術期間</span></p></td></p> <p><td width="10%" height="19" valign="middle" colspan="8"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">実日数</span></p></td></p> <p><td width="10%" height="19" valign="middle" colspan="4"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">請求区分</span></p></td></p> <p><td width="10%" height="19" valign="middle" colspan="4"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">転帰</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="26%" height="19" valign="middle" colspan="12"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">年　　　月　　　日　　</span></p></td> <p></p> <p><td width="36%" height="19" valign="middle" colspan="19"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">自　　年　　月　　日～至　　年　　月　　日</span></p></td></p> <p><td width="10%" height="19" valign="middle" colspan="8"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">日</span></p></td></p> <p><td width="10%" height="19" valign="middle" colspan="4"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">新規・継続</span></p></td></p> <p><td width="10%" height="19" valign="middle" colspan="4"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">治癒・中止</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="72%" height="3" valign="middle" colspan="38"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">傷病名　　　　　1　神経痛　　　　2　リウマチ　　　　3　頚腕症候群</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　　　　4　五十肩　　　　5　腰痛症　　　　　6　頚椎捻挫後遺症</span></p></td> <p><td width="22%" height="3" valign="top" rowspan="7" colspan="9"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">摘要</span></p> <p></p> <p align="center"></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p> <p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="3%" height="5" valign="middle"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">初回</span></p></td> <p></p> <p><td width="68%" height="5" valign="middle" colspan="37"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">1　</span><a name="HIT_ROW9"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり　　　2　</span><a name="HIT_ROW10"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり(電気針併用)　　　3　</span><a name="HIT_ROW11"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう　　　4　</span><a name="HIT_ROW12"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう(電気温灸器併用)</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">5　</span><a name="HIT_ROW13"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり、</span><a name="HIT_ROW14"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう併用　　　6　</span><a name="HIT_ROW15"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり、</span><a name="HIT_ROW16"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう併用(電気針・電気温灸器併用) 　　　　　　　円</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="3%" height="19" valign="middle" rowspan="3"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">2回目以降</span></p></td> <p></p> <p><td width="32%" height="19" valign="middle" colspan="15"><p><a name="HIT_ROW17"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり</span></p> <p></p> <p><a name="HIT_ROW18"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり(電気針併用)</span></p></td></p> <p><td width="37%" height="19" valign="middle" colspan="22"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円</span></p> <p></p> <p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="32%" height="19" valign="middle" colspan="15"><p><a name="HIT_ROW19"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう</span></p> <p></p> <p><a name="HIT_ROW20"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう(電気温灸器併用)</span></p></td> <p><td width="37%" height="19" valign="middle" colspan="22"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円</span></p> <p></p> <p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="32%" height="19" valign="middle" colspan="15"><p><a name="HIT_ROW21"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり、</span><a name="HIT_ROW22"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう併用</span></p> <p></p> <p><a name="HIT_ROW23"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">はり、</span><a name="HIT_ROW24"></a><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">きゅう併用(電気針・電気温灸器併用)</span></p></td> <p><td width="37%" height="19" valign="middle" colspan="22"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円</span></p> <p></p> <p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="35%" height="3" valign="middle" colspan="16"><p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　往療料</span></p> <p></p> <p><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　加算　(　　　　　　　　km)</span></p></td> <p><td width="37%" height="3" valign="middle" colspan="22"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円</span></p> <p></p> <p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">　　　　　円×　　　回＝　　　　　　　　円</span></p></td></p></tr></p> <p><tr><td width="35%" height="3" valign="middle" colspan="16"><p align="center"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">合計</span></p></td> <p></p> <p><td width="37%" height="3" valign="middle" colspan="22"><p align="right"><span style="color: #333333;font-size: 0.8em;">円</span></p></td></p></tr></p></tbody></table> <p></p> <p></p> 鍼灸マッサージ touryou 2009-10-01T20:19:02+09:00